医院等级创建实施方案

医院等级创建实施方案

一、医院等级创建目标任务

按照“三个月打基础、半年见成效、一年大跃升”的基本规划，争取用一年左右的时间，通过湖北省卫健委组织的三级医院评审，达到三级乙等综合医院标准。

二、医院等级创建实施步骤

创建工作分为：学习动员、夯实基础、落实整改、模拟评审、迎评冲刺五个阶段。

一、学习动员和夯实基础阶段：全院动员，充分认识医院等级创建的重要性和必要性，明确目标和任务；组织学习创建方案及评审标准，保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握相关的评审内容；建立健全管理基础建设，

二、落实整改和模拟评审阶段：各部门、科室逐项逐条自查自评，针对不足制定措施认真整改，全面对标达标完成创建任务。做到评审标准第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据指标有科学、规范、详实的数据支持，第三部分现场检查评审标准临床医技科室落实到位，职能部门监管到位。

三、迎评冲刺阶段：着眼全面攻坚，文书档案资料优秀，医院自我管理得以持续改进，确保通过评审。

三、组织保障

（一）建立健全创建组织架构

1.医院成立创建工作领导小组，院长、党委书记任组长，其他院领导任副组长，相关职能部门负责人为成员，全面负责医院等级创建工作的领导及组织协调工作。

2.医院创建工作领导小组下设办公室，负责医院等级创建的日常具体工作，制订全院创建工作实施方案、各阶段工作安排和要求，组织督导、考核，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成制度汇总及自评报告。 

3.各职能部门根据医院创建工作实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实、督导、考核，做好制度编制以及创建相关资料的收集整理、建册归档工作。

4.各临床医技科室成立科室创建工作小组，在科主任的具体负责下，按照医院创建工作实施方案制定科室创建方案，有计划、有步骤地完成本科室创建任务，做好诊疗指南、科室制度的编制以及创建相关资料的收集整理、建册归档工作。

5.各部门、科室设置内审员，参加内审员培训，掌握本部门、科室相关评审标准，协助负责人全面开展创建工作，做好本部门、科室创建任务达标情况的自查自评。

（二）领导包片负责

为确保创建工作落实到位，加强对创建工作进行适时有效的督导检查，按照 “谁分管、谁负责”的原则，实行院领导创建任务包片负责制，由包片领导负责按照创建工作要求，督导检查包片科室创建工作落实情况。